Por: Mario Luiz Furlanetto Junior
A capacidade dos especialistas da cirurgia endovascular de tratar lesões tibiais(distais) e inframalolares (ultradistais) complexas expandiu-se muito nos últimos anos com a disseminação de técnicas contemporâneas e o desenvolvimento de novos dispositivos endovasculares. O número de pacientes com doença arterial periférica com lesões distais e ultradistais só aumentará no futuro, especialmente com a prevalência crescente de diabete e doença renal na população idosa em todo o mundo.
A Isquemia crônica com risco de membro (CLTI), definida como dor isquêmica em repouso ou perda de tecido secundária à insuficiência arterial, é causada por doença arterial multinível, sendo os níveis distais e ultradistais muito frequente e grave. Embora o bypass cirúrgico aberto continue sendo uma opção robusta para o tratamento de lesões tibiais complexas, as abordagens endovasculares estão sendo empregadas cada vez mais no segmento tibial, frequentemente com resultados promissores. Os estudos Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL-2) e Best Endovascular vs Best Surgical Therapy in Patients with Critical Limb Ischemia (BEST-CLI) e outros protocolos internacionais orientam o tratamento endovascular inicialmente, e cirurgia de by-pass para complicações e lesões muito extensas.
Discussão
Um estudo do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões de 2012 a 2015, que comparou a estratégia de revascularização bypass-first com uma endovascular-first em pacientes com CLTI devido à doença arterial distal, e não houve diferença significativa em 30 dias. Avaliaram no período de três anos 1355 pacientes com CLTI submetidos à revascularização pela primeira vez nas artérias infrageniculadas (821 revascularizações endovasculares-primeiramente e 534 revascularizações de bypass-primeiramente). No entanto, a incidência de amputação transtibial ou proximal foi menor na coorte bypass-primeiramente.
Pacientes com revascularização bypass-primeiramente apresentaram maiores taxas de complicações da ferida em comparação com pacientes na coorte endovascular-primeiramente. Comparado com a coorte endovascular-primeiro, a incidência de MACE em 30 dias foi significativamente maior em pacientes com bypass-primeiro e as taxas de mortalidade em 30 dias foram de 3,23% vs 1,8%. Não houve diferença na perda de patência não tratada em 30 dias, reintervenção do segmento arterial tratado, readmissões e reoperações entre as duas coortes.
Um estudo comparou o resultado de cirurgia by-pass-first distais versus cirurgia by-pass-first ultradistais em pacientes com isquemia crítica de perna no período de 2004 a 2010, com realização de Duzentos e trinta by-passes, sendo Cento e setenta e nove (78%) bypasses foram classificados como distais e 51 (22%) como ultradistais, e verificaram que a abordagem bypass-first têm uma amputação de 30 dias significativamente menor. Em 1 ano, as taxas de permeabilidade primária, primária assistida e secundária do grupo distal foram de 61,7%, 83,1% e 87,4%, em comparação com 61,9%, 87,4% e 87,4% no grupo ultradistal, respectivamente. A sobrevida livre de amputação em 12 e 48 meses foi de 82,9% e 61,5% no grupo distal, em comparação com 83,0% e 64,9% no grupo ultradistal.
Conclusões
Embora os grandes estudos randomizados demonstram resultados robustos para as cirurgias de by-pass para tratar os segmentos distais, poucos estudos abordam o tratamento endovascular para os segmentos ultradistais. Com o avanço tecnológico dos materiais de revascularização endovascular, como os novos cateteres de recanalização intravascular e os balões farmacológicos, a revascularização endovascular distal e ultradistal devem ser estratégias de intervenção inicial e secundária, sendo a cirurgia by-pass uma estratégia de segundo plano, e a amputação do membro sempre como a última abordagem.
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