Resumo: Os sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD) constituem manifestações não cognitivas heterogêneas que comprometem de forma severa a qualidade de vida dos pacientes e elevam o nível de estresse de seus cuidadores. Embora frequentemente negligenciados na abordagem inicial, que prioriza os déficits amnésicos e executivos, esses sintomas afetam a grande maioria dos indivíduos ao longo do curso clínico das doenças neurodegenerativas. Este artigo de opinião informativo analisa os perfis neuropsiquiátricos e a história natural dos SCPD a partir de um robusto estudo retrospectivo de coorte, comparando a Doença de Alzheimer (AD) e a variante comportamental da Demência Frontotemporal (bvFTD). Discutem-se as prevalências diferenciais, a cronologia de aparecimento dos sintomas como marcadores prodrômicos (“sinais de alerta”) e a necessidade de mapeamento longitudinal para o aprimoramento do manejo psicogeriatria contemporâneo.
Introdução e a Relevância das Manifestações Não Cognitivas
As síndromes demenciais representam um dos maiores desafios epidemiológicos da atualidade, caracterizando-se por um declínio insidioso e progressivo das funções mentais. Para além do comprometimento cognitivo primário, as manifestações não cognitivas — denominadas na literatura especializada como sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD) — emergem como um grupo heterogêneo de alterações que afetam a percepção (como alucinações), o humor (depressão, ansiedade), o comportamento (agressão, desinibição) e o funcionamento básico dos indivíduos.
A patogênese dessas manifestações possui natureza multifatorial, envolvendo uma complexa interação de fatores biológicos, psicossociais e estruturais decorrentes da neurodegeneração. Evidências clínicas consolidadas indicam que os SCPD exercem um impacto devastador, associando-se a altos níveis de sofrimento psicológico tanto para os pacientes quanto para seus cuidadores, além de estarem vinculados a desfechos clínicos desfavoráveis, hospitalização prolongada, uso inadequado de psicofármacos e elevação substancial dos custos nos sistemas de saúde. Desse modo, decodificar a prevalência e a história natural desses sintomas em diferentes etiologias demenciais é crucial para refinar as estratégias terapêuticas e diagnósticas. O presente artigo foca na comparação entre a Doença de Alzheimer (AD), forma mais prevalente de demência senil, e a variante comportamental da Demência Frontotemporal (bvFTD), principal causa de demência pré-senil.
Abordagem Metodológica e Desenho da Coorte Clínica
Para traçar um perfil comparativo fidedigno da progressão dos SCPD, uma investigação retrospectiva analisou uma expressiva amostra de 2.599 pacientes (950 homens e 1.649 mulheres), acompanhados no Centro Regional de Neurogenética (ASP CZ), na Itália, abrangendo o período de 2006 a 2018. O desenho do estudo distribuiu os participantes em duas coortes distintas: o grupo AD, composto por 1.925 indivíduos com média de idade de $71,5 \pm 8,9$ anos, e o grupo bvFTD, constituído por 674 pacientes com média de idade de $66,7 \pm 11,1$ anos, evidenciando o caráter de início mais jovem característico desta última patologia.
Os critérios de inclusão foram rigorosos, exigindo o diagnóstico provável das patologias por meio de diretrizes validadas (como os critérios NINCDS-ADRDA e Rascovsky), a presença de um cuidador confiável, dados clínicos completos e a ausência de tratamento farmacológico prévio para os SCPD. Os sintomas foram mapeados longitudinalmente utilizando o Inventário Neuropsiquiátrico (NPI) e uma lista de verificação clínica detalhada estruturada em três janelas temporais distintas: estágio pré-T0 (antes do início clínico da demência); estágio T0 ou doença manifesta (do início até 5 anos de evolução); e estágio T1 ou avançado (a partir de 5 anos de evolução).
As características basais revelaram assimetrias clínicas significativas entre as duas populações: o sexo feminino, o início tardio e os níveis mais baixos de escolaridade foram estatisticamente mais representados na coorte com Alzheimer. Além disso, os pacientes com AD buscaram assistência clínica mais precocemente e, apesar de apresentarem graus semelhantes de gravidade cognitiva global (mensurada pelo MMSE), exibiram maior preservação da autonomia nas atividades da vida diária (ADL/IADL) e maior preservação do insight sobre seu próprio estado de saúde (CIRS) quando comparados aos pacientes com bvFTD.
Mapeamento Epidemiológico Diferencial: AD versus bvFTD
Os dados demonstraram de forma inequívoca que os sintomas neuropsiquiátricos são componentes quase invariáveis no curso das demências, afetando até 96,4% dos pacientes com bvFTD e 90,8% daqueles acometidos por AD em algum momento da progressão patológica. Embora os perfis globais apresentem semelhanças, a distribuição de prevalência revela particularidades fenotípicas marcantes:
- Sintomas Prevalentes Universais: A apatia consolidou-se como o sintoma mais frequente em toda a amostra, acometendo 61,9% do total de indivíduos, com prevalência de 74,6% na bvFTD e 57,4% na AD. A irritabilidade/labilidade afetiva (52,5% na bvFTD e 50,5% na AD) e a agitação/agressão (49,7% na bvFTD e 42,3% na AD) também figuraram entre os SCPD mais expressivos.
- Predomínio na bvFTD: Estatisticamente, a quase totalidade dos SCPD avaliados apresentou-se de forma sistematicamente mais acentuada e frequente nos pacientes com a variante comportamental da Demência Frontotemporal. As discrepâncias foram altamente significativas ($p < 0,001$) para sintomas de euforia (9,1% na bvFTD vs. 2,3% na AD), desinibição (36,9% vs. 26,3%), comportamento motor aberrante (20,3% vs. 10,6%), distúrbios do sono (47,6% vs. 35,6%), transtornos alimentares (39,0% vs. 13,6%) e comportamento de perambulação/wandering (17,7% vs. 7,5%). O risco de delírios também se mostrou superior na bvFTD (30,7% vs. 24,8%, $p = 0,003$).
- Áreas de Equivalência: Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre as duas coortes em relação às taxas de alucinações (29,8% na bvFTD vs. 27,5% na AD), depressão (40,4% vs. 38,8%) e ansiedade (28,5% vs. 26,8%).
A História Natural e a Cronologia dos Sintomas como “Sinais de Alerta”
A principal contribuição clínica do estudo reside na elucidação da linha temporal em que os sintomas neuropsiquiátricos emergem em relação ao diagnóstico formal da demência. O estágio T0 (os primeiros cinco anos de doença manifesta) concentrou a maior frequência de surtos de SCPD em ambos os grupos. Contudo, a análise retrospectiva detalhada permitiu identificar uma hierarquia cronológica precisa de aparecimento das manifestações.
Os transtornos do humor surgem de maneira pioneira na linha do tempo patológica. A depressão estabeleceu-se como o primeiríssimo sintoma a se manifestar em ambas as doenças. Na variante comportamental da Demência Frontotemporal, ela operou como um autêntico marcador prodrômico, tornando-se evidente em média 0,5 anos antes (no estágio pré-T0) de qualquer manifestação clínica oficial da demência. No grupo Alzheimer, a depressão tendeu a surgir um pouco mais tarde, registrando um aparecimento médio de 1,08 anos após o início percebido do declínio cognitivo.
Em termos sequenciais, a depressão foi sucedida pela apatia e ansiedade na bvFTD, e pela ansiedade e apatia na AD. Sob uma análise estatística comparativa de médias temporais, constatou-se que sintomas como depressão ($p = 0,002$), apatia ($p < 0,001$), alucinações ($p = 0,001$), agitação/agressão ($p = 0,018$) e desinibição ($p < 0,001$) manifestam-se cronologicamente mais cedo na Doença de Alzheimer do que na bvFTD quando calculados a partir do início da demência.
No que tange aos estágios mais avançados da neurodegeneração (estágio T1), observou-se uma mudança no padrão comportamental: o comportamento motor aberrante e a perambulação (wandering) exibiram um aumento significativo de prevalência em ambas as coortes à medida que a gravidade da doença avançava. No estágio avançado (T1), os sintomas mais proeminentes na AD passaram a ser a agitação/agressão (15,9%) e a irritabilidade (12,8%), ao passo que na bvFTD a apatia manteve-se na liderança isolada (21,5%), seguida pela agitação/agressão (18,4%). Vale ressaltar que manifestações de euforia e comportamento motor aberrante foram virtualmente inexistentes no período prodrômico (pré-T0) em ambas as patologias.
Implicações Clínicas, Diagnósticas e Considerações Finais
A constatação de que distúrbios afetivos, como depressão e ansiedade, precedem os sintomas motores aberrantes e executivos graves confere a essas manifestações o papel de cruciais “sinais de alerta” (red flags) na detecção precoce das demências. O fato de a depressão manifestar-se no período pré-clínico na bvFTD acende um alerta na prática psiquiátrica: quadros depressivos de início tardio sem histórico psiquiátrico prévio não devem ser categorizados levianamente como transtornos reativos puros, mas investigados de forma minuciosa como possíveis pródromos de um colapso lobar frontotemporal iminente.
Ademais, a demonstração de que a prevalência dos SCPD é sistematicamente superior na bvFTD na maior parte dos domínios comportamentais — como desinibição, distúrbios alimentares e alterações do sono — reflete o dano precoce aos circuitos orbitofrontais e aos sistemas de controle inibitório. Em contrapartida, a instalação mais precoce de sintomas psicóticos e de agitação no curso da Doença de Alzheimer indica dinâmicas neuropatológicas e vulnerabilidades regionais distintas.
Diante desses achados, mitigar os SCPD não pode ser encarado como uma conduta secundária no manejo do paciente. Devido ao seu expressivo impacto na gestão assistencial e na alocação de recursos em saúde, o mapeamento do perfil neuropsiquiátrico e o entendimento de sua história natural específica devem se consolidar como alvos diagnósticos e terapêuticos primordiais. Somente através de uma abordagem individualizada, que reconheça a cronologia de transição desses sintomas ao longo dos estágios pré-clínico, manifesto e avançado, será possível estruturar redes de suporte mais eficazes para aliviar a sobrecarga familiar e postergar a institucionalização dos indivíduos acometidos.
Referência
LAGANÀ, Valentina; BRUNO, Francesco; ALTOMARI, Natalia; BRUNI, Giulia; SMIRNE, Nicoletta; CURCIO, Sabrina; MIRABELLI, Maria; COLAO, Rosanna; PUCCIO, Gianfranco; FRANGIPANE, Francesca; CUPIDI, Chiara; TORCHIA, Giusy; MURACA, Gabriella; MALVASO, Antonio; ADDESI, Desirée; MONTESANTO, Alberto; DI LORENZO, Raffaele; BRUNI, Amalia Cecilia; MALETTA, Raffaele. Neuropsychiatric or Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD): Focus on Prevalence and Natural History in Alzheimer’s Disease and Frontotemporal Dementia. Frontiers in Neurology, v. 13, artigo 832199, p. 1-10, jun. 2022.