O Transtorno Depressivo Maior (TDM) e o Transtorno Depressivo Persistente (TDP) representam patologias psiquiátricas proeminentes na população infantojuvenil. Mundialmente, em qualquer momento, aproximadamente 3% dos jovens são afetados por um transtorno depressivo. Nos Estados Unidos, a prevalência estimada do TDM ao longo da vida e no ano anterior em adolescentes, segundo critérios diagnósticos do DSM, foi de 11% e 7,5%, respectivamente, com taxas correspondentes de TDM grave de 3% e 2,3%. A prevalência de distimia (TDP) foi de 1,8% (ao longo da vida) e 1,3% (no ano anterior). Observou-se um aumento significativo na prevalência do TDM ao longo da adolescência, com aumentos marcadamente maiores entre as jovens do sexo feminino em comparação com o sexo masculino. Cerca de 30% dos jovens com TDM relataram alguma forma de suicídio no ano anterior, e mais de 10% relataram uma tentativa de suicídio. No entanto, apenas 34% dos adolescentes com TDM recebem tratamento específico para o transtorno, e 35% recebem tratamento no setor de saúde mental. A depressão em crianças mais jovens é menos prevalente do que em adolescentes.
Abordagem Diagnóstica e Avaliação Abrangente
A avaliação diagnóstica é um pressuposto fundamental para a intervenção terapêutica de um transtorno depressivo9. Uma avaliação diagnóstica completa visa identificar sintomas, combinações de sintomas sindrômicos, frequência, gravidade, início e duração dos sintomas, grau de sofrimento associado e comprometimento funcional, desvios do desenvolvimento e sinais físicos10101010. Além disso, busca-se identificar fatores predisponentes, precipitantes, perpetuadores ou protetores da apresentação sintomática11111111. A formulação clínica biopsicossocial, que organiza esses fatores em um modelo de “4 P’s,” pode otimizar a abrangência do plano de tratamento12121212.Para o diagnóstico de um transtorno mental, os critérios diagnósticos do $DSM-5-TR$ devem ser integralmente preenchidos, incluindo a exigência de uma frequência e duração específicas de sintomas, bem como sofrimento clinicamente significativo e comprometimento funcional13. O TDM é caracterizado por um episódio distinto de, no mínimo, 2 semanas, envolvendo alterações claras no humor, interesse/prazer, cognição e funções neurovegetativas, podendo incluir suicídio14. O TDP é uma forma crônica de depressão (duração mínima de 1 ano) com disfunção cognitiva e neurovegetativa presente na maioria dos dias, mas menos grave do que no TDM15151515.
O processo de avaliação diagnóstica deve incluir o paciente e o responsável/tutor, separadamente ou em conjunto, conforme a indicação clínica e o estágio de desenvolvimento. A avaliação da família pode revelar vulnerabilidades genéticas e fatores precipitantes ambientais. O input de fontes colaterais, como outros membros da família, professores ou clínicos de saúde, pode adicionar profundidade e amplitude às informações diagnósticas.
Evidência de Tratamentos Psicossociais e Farmacológicos
Para o tratamento do TDM e TDP em crianças e adolescentes, as evidências empíricas suportam a utilização de psicoterapia (especificamente, terapia cognitivo-comportamental e terapias interpessoais) e medicamentos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e Terapia Interpessoal (TIP)
A TCC, um conjunto diversificado de intervenções, visa as manifestações primárias dos transtornos depressivos: distorções cognitivas e comportamentos de anedonia/motivação diminuída. Elementos centrais podem incluir reestruturação cognitiva e ativação comportamental. A TIP se baseia na premissa de que as relações interpessoais contribuem para o início ou perpetuação da depressão. Seus objetivos principais incluem ampliar o suporte social, reduzir o estresse interpessoal, aprimorar o processamento emocional e melhorar o funcionamento social.
A Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente (AACAP) sugere (2I) que a TCC e a TIP podem ser oferecidas a adolescentes e crianças com TDM ou TDP24242424. Embora a revisão sistemática $AHRQ/RTI-UNC$ tenha encontrado evidência insuficiente para benefícios ou danos da TCC e TIP padrão em adolescentes, metanálises subsequentes apoiaram os benefícios de ambas, especialmente quando comparadas a listas de espera ou grupos de controle nomeados.
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
A AACAP sugere (2I) que a medicação ISRS (exceto paroxetina), preferencialmente fluoxetina, pode ser oferecida a adolescentes e crianças com TDM. A fluoxetina é um dos dois ISRS aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da depressão em jovens (a partir de 8 anos), sendo o outro o escitalopram (a partir de 12 anos).
Benefícios: Em adolescentes com TDM, a fluoxetina, em comparação com placebo, melhorou os sintomas depressivos e a resposta relatada pelo clínico (ambos com baixa Força de Evidência – SOE)28. Metanálises posteriores à revisão $AHRQ/RTI-UNC$ corroboraram a melhoria estatisticamente significativa nos sintomas depressivos para a fluoxetina versus placebo em crianças e adolescentes29292929. Estudos agrupados de ISRS (incluindo fluoxetina, escitalopram, citalopram, paroxetina e vilazodona) mostraram, em comparação com placebo, melhoria na resposta e no status funcional em adolescentes e crianças com TDM (baixa SOE)30.
Danos e Riscos: Todos os ISRS possuem uma advertência em caixa (boxed warning) para ideação e comportamento suicida até os 24 anos. A taxa absoluta agrupada para ideação suicida em todas as classes de antidepressivos em um estudo foi de 3% para jovens tratados com um antidepressivo e 2% para jovens tratados com placebo. O risco de suicídio e retirada do tratamento devido a eventos adversos foi pior para os ISRS agrupados em comparação com placebo (baixa SOE). Especificamente, a paroxetina foi associada a piora da ideação ou comportamentos suicidas e retirada do tratamento devido a eventos adversos em comparação com placebo (baixa SOE). Eventos adversos graves potenciais incluem, mas não se limitam a, pensamento e comportamento suicida, ativação comportamental/agitação, hipomania, mania e síndrome serotoninérgica. O monitoramento rigoroso para suicídio é recomendado pela FDA, especialmente nos primeiros meses de tratamento e após ajustes de dose.
Tratamento Combinado e Prevenção de Recaída
A AACAP sugere (2I) que o tratamento combinado (TCC mais fluoxetina) pode ser oferecido a adolescentes e crianças com TDM37. Um RCT incluído na revisão $AHRQ/RTI-UNC$ demonstrou que a combinação de fluoxetina + TCC, comparada ao placebo, melhorou sintomas depressivos, resposta, remissão e status funcional relatados pelo clínico em adolescentes com TDM (baixa SOE)38. Uma metanálise posterior também demonstrou que a TCC mais fluoxetina foi mais eficaz do que a TCC isoladamente39. O consenso de especialistas nos EUA geralmente apoia a priorização do tratamento combinado, especialmente para casos graves ou quando há necessidade de redução aguda dos sintomas40.
A AACAP sugere (2C) que a continuação da fluoxetina isolada ou a TCC mais a fluoxetina continuada podem ser oferecidas a adolescentes e crianças que respondem ao tratamento agudo com fluoxetina, a fim de prevenir recaída/recorrência do TDM. A continuação da fluoxetina demonstrou prevenir recaída/recorrência em comparação com placebo. A adição de TCC à fluoxetina continuada demonstrou prevenir recaída/recorrência em comparação com a fluoxetina isolada. Uma abordagem geralmente aceita é a continuação de uma dose eficaz e tolerada por aproximadamente 6 a 12 meses após a remissão (fase de continuação).
Referência:
WALTER, H. J. et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, v. 62, n. 5, p. 479–502, maio 2023.